Новые должности врачей: мнение экспертов о реформе

Проект приказа Минздрава о новой номенклатуре должностей медработников вызвал активные споры. Одни видят в нем долгожданную оптимизацию, другие — попытку скрыть кадровый кризис за модными названиями. Документ пересматривают каждые два-три года, но каждый раз появляются новые вопросы.

Павел Воробьев, доктор медицинских наук и профессор, председатель Московского городского научного общества терапевтов, объяснил разницу между номенклатурой должностей и специальностей. «Прежде всего надо различать номенклатуру должностей и номенклатуру специальностей, это не одно и то же. В обсуждаемом приказе устанавливаются названия должностей, а не специальностей. И эта путаница происходит постоянно: даже в текстах самих ведомственных документов часто написано одно, а подразумевается другое», — отметил Воробьев. Он также обратил внимание, что специальность — это профиль обучения в мединституте, а должность — позиция в штатном расписании. Например, главврач и рядовой методист могут иметь одну специальность «организация здравоохранения». Кроме того, приказ распространяется только на подведомственные Минздраву организации, а районные больницы, НИИ, ведомственные клиники и частные структуры не обязаны его выполнять.

Семен Гальперин, кандидат медицинских наук и президент Лиги защиты врачей, подверг сомнению саму идею такого регулирования. «Мне непонятно, почему Минздрав вообще берется регулировать конкретные должности. Минздраву следовало бы заниматься специальностями, а не должностями. Если у клиники есть возможности и специалисты — пусть клиника сама решает, нужен ли ей узкий профиль. Это не дело министерства», — заявил Гальперин.

В свою очередь Воробьев указал на техническую неточность в документе: «6. Должности специалистов с высшим медицинским образованием (уровень бакалавриата) (средний медицинский персонал). Но в России в медицине нет бакалавриата — соответственно, не может быть высшего медицинского образования у среднего медперсонала! Медицинские сестры с высшим образованием — это специалисты с соответствующим высшим образованием. Название неудачное, но оно уже сложилось. Вроде как процесс Болонского разрушения отечественного образования медицины не коснулся».

Минздрав предлагает исключить ряд устаревших, по мнению авторов, специальностей: врача-диабетолога, врача-педиатра городского (районного), врача-психиатра подросткового, врача-сексолога, врача-терапевта подросткового, фельдшера-нарколога и другие. Воробьев считает, что количество медицинских специальностей в России многократно превышает зарубежные нормы. «Разве понятно, чем каждый из этих специалистов должен заниматься? Больные с какими болезнями относятся к нему? Что за необходимость разрывать пациента с его несколькими, часто связанными между собой болезнями по разным специалистам? Хотелось бы видеть, какие болезни, какие стандарты, какие рекомендации относятся к конкретным специалистам. Увы, этого нет», — прокомментировал он.

Гальперин не видит проблемы в упразднении диабетолога: «Она слишком узкая: все эндокринологи должны знать диабетологию как раздел эндокринологии. Однако любая клиника при желании сама может выделить врача, который будет заниматься узким направлением, и сделать кабинет диабетологии. Но специальность у этого врача всё равно останется „врач-эндокринолог“». Воробьев добавил, что диабет уже много лет лечат врачи общей практики, а диабетолог лишь дает рекомендации, не титруя терапию. По поводу сексолога профессор выразил сомнение: «Не очень понимаю, чем занимается сексолог. Как платный врач — не вопрос, а вот в государственной службе — неясно. Если речь о болезнях — так нужны специалисты по болезням (урологи, психиатры). Если психотерапевтическая помощь — так это не совсем медицина. Представляется, что в государственной системе эта специальность надуманная». Гальперин, в свою очередь, указал, что психологические аспекты дисфункций требуют вмешательства психиатра или психотерапевта, и готовы ли рядовые урологи и гинекологи брать на себя эту нагрузку — большой вопрос.

Новые должности, такие как врач по медицине здорового долголетия, нутрициолог, нейропсихолог, вызвали у экспертов особое беспокойство. Гальперин назвал их коммерческими проектами: «Врач по медицине здорового долголетия — кто это? Скорее всего, он будет что-то продавать. У нас уже есть врачи-геронтологи. Чем геронтолог отличается от врача здорового долголетия — лично мне непонятно. Похоже на рекламный трюк. Непонятно и чем нутрициолог отличается от врача-диетолога… Нутрициологи вообще нигде в мире не являются врачами. Обычно это курсы для тех, кто продает биодобавки. 1296 часов переподготовки для нутрициологов — с одной стороны, фильтр от шарлатанов, а с другой — неоправданный барьер для медиков со средним образованием. Они уйдут в частную практику, „в тень“, чтобы не тратить годы на учебу. Скорее всего, нутрициолог станет „элитным“ платным специалистом, недоступным по ОМС. Мы создаем искусственный дефицит там, где раньше с вопросами питания справлялся терапевт или эндокринолог. В итоге пациент либо не получит помощь, либо пойдет к непонятному „специалисту“ без диплома. Это не реформа, а профанация».

Воробьев поддержал коллегу: «Мы уже проходили валеологов — очень был значимый специалист, да сдулся. Сдуются и эти специальности. А здоровое долголетие — это вообще не про медицину. Но начальство велело — исполнители сказали „есть“. Долголетие определяется социальными и организационными вопросами, а не медицинской помощью. Я, как заведующий в течение 20 лет кафедрой гериатрии, считаю, что специалист-гериатр — это врач-консультант для других врачей. В целом новые специальности — это реализация чьих-то хотелок, не более того. Будет специальность — будет и главный специалист. Теперь бывает, что и по два главных специалиста на страну, и плюс — в каждом регионе. Целая армия главных специалистов, но ни одной фамилии вы не знаете».

Обсуждая должности, связанные с педиатрией, Воробьев отметил: «В большинстве стран мира нет вообще врача-педиатра. Только консультант — в случае необходимости и в сложных случаях. Мы искусственно разбили жизнь человека на периоды и думаем, что это хорошо. Может быть, полвека назад это и было оправдано, но сейчас явно нет. Новорожденный — это особая специальность, а дальше всех должен наблюдать врач первичного контакта, врач общей практики. В России нехватка десятков тысяч „общих“ врачей в том числе из-за бесконечной череды „специалистов“». Гальперин возразил, что подростковая психиатрия — большой раздел, и направление активно развивалось в 70-е годы. «Проблемы переходного возраста сложны, и на каждого узкого специалиста найдутся пациенты. Решать, нужен ли в клинике такой специалист, — дело не Минздрава, а самой клиники».

Подводя итоги, Воробьев высказался об уходе узких специалистов в частную медицину: «Меня абсолютно не смущает уход всех узких специалистов в частную медицину. Будет спрос — будут зарабатывать там свои деньги. Но скорее всего, спроса не будет. А держать прорву специалистов на государственном коште — тоже неправильно. Из личного опыта: врачи имеют по 6–10 „специальностей“ и получают по чуть-чуть с каждой ставки. Очень распространенная имитация деятельности. В большинстве случаев больных они не лечат, зато выдают справки. Вот сейчас придумали обязательные осмотры психиатра и нарколога при купле-продаже квартиры. Можно подумать, меньше стало неадекватов и преступлений. Но главное ощущение от документа: не до лечения больных».

Гальперин резюмировал: «Я вообще не понимаю логику работы Минздрава. Создается впечатление, что им нужно отчитываться: больше приказов — значит, больше эффективности. Но реальные проблемы никто не решает. Например, у нас до сих пор в одной клинике одна и та же процедура стоит по-разному в зависимости от того, идет она по ОМС, ДМС или платно в кассу. Это противоречит закону о защите прав потребителей и закону о защите конкуренции. Врачей сейчас не хватает катастрофически. Говорят о зарплатах от 140 тысяч в Москве, но реальные цифры все скрывают. А пока придумывают нутрициологов и врачей здорового долголетия, чтобы отвлечь внимание от того, что пациент не может попасть к обычному терапевту».